在“沪28条”旨在加强多元支付机制以促进创新药械发展的政策实施两年之后，上海市紧接着推出了一系列共计18项的综合扶持措施，这些措施特别针对多元支付体系中的补充环节——商业健康保险。
8月6日，上海金融监管部门、上海市医疗保障局联合市委金融办公室、市发展和改革委员会、市科学技术委员会、市卫生健康委员会以及浦东新区人民政府等七个相关部门，共同出台了一项名为《关于推动商业健康保险向高质量发展迈进，助力生物医药产业创新的若干措施》的政策文件（以下简称“新18条”），并正式向社会公开发布。本文件针对创新医疗器械的使用及患者费用支付的关键难题，推出了18项具体措施，全面强化了基本医疗保险与商业保险在支付体系、数据互通、服务形式、监管机制等方面的合作与联动。
官方解读文件指出，此次上海公布的18项《措施》是对先前“28条”支持创新药械发展的深化和提升，并且标志着全国范围内首次系统性建立商业健康保险与生物医药产业创新之间的“双向赋能”机制，这一文件具有开创性意义。
业界人士普遍认为，“新18条”最为显著的优势是：致力于解决商业健康险领域长期存在的多部门协作不畅的瓶颈问题，同时为健康险产品的分级、分类的标准化发展以及创新提供了必要的支撑与方向。
一方面，在之前医保数据开放的基础上，上海此次着力推动医疗机构与药企向商业保险公司共享数据，旨在构建医疗、医保和商保之间的数据合作与共享机制；另一方面，针对创新药械的应用及患者多样化的保障需求，上海此次推出的支持政策不仅涵盖了团体保险、惠民保险、护理保险，还包括了针对特定人群的创新药械专属产品等多种健康保险类型，以及高端医疗服务的相关场景。
具体分析，在健康保险产品的研发领域，特别是针对带病人群的保险产品创新方面，“新18条”对卫生健康数据的共享机制进行了显著优化和提升。
第一财经近期采访得知，不论是旨在将创新医疗设备纳入健康保险特殊药品清单，还是开发针对特定人群的专项疾病保险或特殊药品保险，医保数据的开放似乎难以充分满足保险公司产品研发和精算的必要需求。这些尚未得到满足的数据需求，主要来源于医疗机构、创新医疗设备企业等关键主体。然而，与医保数据相比，医疗数据的标准化水平较低，且合规获取较为困难，这一现象在一定程度上制约了保险公司健康险产品的创新进程。
“新18条”倡议，加强医疗、医保及商业保险数据共享体系，同时确保数据安全与隐私不受侵犯，对数据共享的广度和深度进行优化，以拓宽数据共享领域，为商业保险产品的设计、精算定价和风险评估提供有力数据支撑。通过利用市级大数据中心及经过认证的第三方机构，构建医疗、医保和商业保险之间的数据合作与共享体系。
同时，允许保险公司于安全稳定的条件下查阅健康医疗历史资料，搜集并分析赔付过程中的诊疗项目及医疗费用详细记录，以此助力特定人群和特定风险的保险产品研发以及风险控制。此外，倡导医疗机构和制药企业迅速将新药械适用的疾病种类、适应症范围以及临床试验数据提供给商业保险公司，以供其作为产品定价的依据。
开发创新型的商业健康保险产品旨在促进“商业健康保险与基本医保协同进步、相互补充”的发展格局。为此，“新18条”明确提出，应优先扶持那些能够拓宽基础保障覆盖范围、在保障范围、内容和形式上实现创新、且定价公道的商业健康保险产品。积极倡导推出由雇主统一负责投保、缴费比例达到规定标准以上、能够涵盖创新药物和医疗器械费用、并能与基本医疗保险同步进行结算的集体医疗保险产品。
部分健康险行业从业者表示，那些旨在拓宽基础保障范围的商业健康险产品，属于便民类产品，涵盖了定位在商业保险基础层的便民保险。“新18条”提出要鼓励研发更多价格公道的商业健康保险，这表明上海将不断促进更多普惠型健康保险产品的创新。在医保数据开放的助力下，上海近年来陆续推出了多项针对特定群体的健康保障计划，例如少儿医疗保障以及为中老年人群设计的防癌保险等，这些举措均旨在为广大民众提供更加贴心的健康保障服务。
筹资规模的限制是制约商业健康险发展的关键问题，同时，“吸引客户困难”以及“参保率不稳定”等问题也在一定程度上影响了健康险产品的定价策略和长期运营。为此，上海计划通过多个部门的共同努力，对健康险行业在产品设计、购买流程以及理赔环节等整个流程中提供全方位的支持。
在人群保障层面，“新18条”明确指出，要扩大商业健康保险的覆盖范围。针对老年人和儿童、患病者等特定群体的需求，倡导保险公司遵循风险可控和商业可持续的原则，将老年群体、既往病症患者以及慢性病患者纳入保险保障范畴。同时，利用医疗大数据和行业经验数据，科学设定保险产品的费率，并适度放宽投保门槛。推出多样化的定制化服务，并增强对新兴市民群体、新兴产业以及新型业态等特定群体的健康保障支持。
在上海，针对产品购买环节，目前“随申办—保险码”已设立医保个人账户结余资金购买产品的特定区域。新出台的“新18条”进一步明确，将依据基本医疗保险和商业健康保险的个人信息画像，匹配相应的健康保险产品特性，力求构建一个“保险码-个账专区”的产品分类匹配系统。
这有利于达成各方的共同利益。据受访业界人士指出，首先，它有效解决了保险公司销售成本持续攀升、难以吸引客户的问题；其次，借助“官方认证”的产品甄选和大数据技术的支持，降低了公众对健康险产品的疑虑，进而促进了健康险筹资规模的增加；另外，还有助于激活医保个人账户的活力。
团体保险产品不受既往病史限制，服务对象广泛，成为近年来推动健康保险市场增长的重要险种之一。为激励企业为员工购置团体保险，“新18条”规定，企业可为员工或其亲属投保符合规定并已备案的团体健康险，此保险费用由企业和员工共同分担。个人应承担的部分，在个人授权、企业收集信息、保险公司汇总后，将由医疗保险管理部门从个人医保账户历年结余中统一扣除。
相关财税扶持措施将进一步增强。事业单位若符合相关规定，可依据制度规定动用财政资金购置与补充医疗保险相联的商业健康保险。同时，倡导企业充分利用职工工资总额5%的税前扣除政策，以优化企业所得税的缴纳。新出台的18条措施明确指出。
在理赔环节，医保信息的共享将得到进一步深化。依据“新18条”规定，强化医保数据在商业保险赔付中的应用。对医保与商业保险的同步结算流程进行优化，与“上海保险码”平台协同工作，持续改进直接赔付的服务流程。同时，推动更多医疗机构的加入，以及商业健康保险产品和国际医疗服务的接入，力求实现二级和三级医院的全面覆盖，并尝试将直接赔付服务延伸至医院的特需科室和国际科室。
针对创新医疗器械的普及性和经济性，“新18条”从促进商业医疗保险进入医院以及商业医疗保险创新药品目录中药品在医院内的使用这两个方面提供了相应的支持和指导意见。
一方面，我们致力于推动商业健康保险与医疗、医保、医药领域的协同进步，加强保险机构与健康产业链、生物医药企业之间的合作与交流，充分利用医疗费用审核的专业特长，参与医疗行为的规范管理，积极探索保险机构与制药企业共同开展药品集体采购谈判、新药上市沟通、按疗效支付、分期付款等创新机制，从而提高创新药物和医疗器械的获取性和经济负担能力。
此外，积极研究构建医疗保险支付、商业保险赔偿、慈善机构介入以及药企主动承担等多种支付方式和多方协作体系，以促进创新药物和医疗器械的临床应用，确保创新药物和医疗器械能够顺利进入医院、药品目录和医生处方。对于商业健康保险中的创新药物目录，其药品不计入基本医疗保险的自付比例和集中采购的中选替代品监测范围；同时，倡导医疗机构合理利用医保目录中的创新药物和医疗器械，对于不适宜按病种支付的项目，支持医疗机构自行提出特殊案例申请；依据国家相关规定，对于商业健康保险覆盖范围内的创新药物应用案例，在经过审核和评议程序后，其费用支付可以不纳入按病种付费的范畴。
