这儿是民生调查局，能见到别人所看不到的东西，开展对民生变化的调查。留意你想去留意的、未曾留意的，探究你想要看到的、不曾看到的。
中新网于4月21日在北京发出电文，电文的记者是赵方园，电文称在2026年3月之时，中国新闻网的《民生调查局》陆陆续续收到了来自多地网友给予的反馈，反馈指出部分药店能够直接凭借医保卡去购买化妆品，以及保健品，甚至还有日用品。
在随机走访湖南、河南等地30多家连锁药店后，记者发现，其中10多家存在违规套取医保基金情况，多家知名连锁药店牵涉其中，像养天和大药房、老百姓大药房、老百姓怀仁药房、益民大药房等。这里存在一些具体违规行为，其一，化妆品、保健食品借串换方式被当作“药品”结算；其二，一种促销处方药的方式是以“买药赠药”来进行；其三，店员很熟练地去规避监控、伪造处方，还搭配“串药方案”；其四，部分人员长时间协助他人代刷医保卡，已然形成了固定操作模式。
2021年5月1日开始施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作出要求，不可以串换药品，不能够诱导、协助他人以冒名或者虚假的方式就医、购药。近些年来，各个地方的医保部门也进行了密集警示，明令禁止把非医保商品串换为药品来进行结算。
医保卡成购物卡，洗面奶、零食都可刷
唯有急性的药是不能刷的，无论何时我都永远不会留单子的 ，使用你在益阳的哥哥的医保卡就完全可以，在诸多连锁药店当中，店员明目张胆地公然“指导”参保人进行违规操作，致使那本应该专门用于看病购药的医保卡，变成为能够任由随意消费的“购物卡”。
在怀化市，有一家名为萱琪老百姓健康药房的地方，记者在那儿挑选了汤臣倍健维生素C咀嚼片，还选了完美日记氨基酸洗面奶，另外又选了薇诺娜防晒霜等，这些属于保健品以及妆字号护肤品。之后，记者马上问店员可不可以刷医保卡来支付，店员给出了肯定的回应。
当记者把北京医保码拿出来展示后，店员摆了摆手告知说：“北京的因为没备案所以刷不了。”在得知记者另外还有一张益阳的医保卡时，店员马上就支招冒名代刷医保，说：“用你哥那张益阳的医保卡就行。你去问你哥要医保码，在一分钟之内进行扫码。”她一边在操作电脑，一边还催促记者发送医保码截图。
轻描淡写地说这话的店员表示，她会再给你写个补气血的处方。发现结算金额多出四五十元的她，劝说记者加购商品，问记者再凑点啥，还说像板蓝根以及降火的茶还有菊花都可以。
当时，记者马上就拿了好几盒乐吸吸原味雪梨枇杷膏，之后算了算价格，金额居然还是存在缺口，然后店员又开始劝说，说道：“还差几块钱呢。再去拿盒糖吧。”。
实际购买了，比如，完美日记氨基酸洗面奶，还有乐吸吸原味雪梨枇杷膏等，属于妆字号的护肤品以及零食，然而，医保结算明细里面却显示成了，像“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等丙类药品。
记者最终使用借来的名为“益阳医保卡”的卡刷医保支付了774.8元，事后记者查询发现，这笔支出被拆分成了476.8元与298元两笔，依据医保编码反向查询，对应的药品分别是称“2盒气血康口服液”的药品和名为“1盒阿胶黄芪口服液”的药品。
在怀化市境内多个地方的药店，此类违规串换医保结算的场景，一家接着一家地上演不绝。在当地深受老百姓喜爱的怀仁药房（紫东路店）当中，记者购买了薇诺娜爽肤水之后，店员把该产品装进不透光的袋子里头之后移至后台区域，接着转而去切换到处于监控范围之内扫描一盒多维元素片开来。针对记者所具备的疑惑，她把声音压低进行解释声称：“在监控范围之下必须摆放药品才能够进行扫描操作。”。
在株洲市，有一家养天和大药房，它位于田心田红店，在这家店里，店员向记者推荐了一款九芝堂驴胶补血颗粒，这款颗粒距离保质期到期的时间不到两个月，并且店员还提出了打五折进行促销的建议。
记者对临期药品的药效提出询问时，店员称：“中药和西药不同，过期没影响。”记者刷医保卡后出现情况，结算明细被换成维生素D滴剂、黄芪、金银花等药品，不是所购的九芝堂驴胶补血颗粒。
于一家养天和大药房所购的临期九芝堂驴胶补血颗粒，结算明细被换成了维生素D滴剂，还有黄芪，以及金银花等药品。
《药品经营质量管理规范》有明确规定，企业需要对药品的有效期展开跟踪管理，避免出现近效期药品售出后，有可能发生过期被使用的情况，销售近效期药品时应当向顾客告知有效期。
河南郑州有多家老百姓大药房，医保违规的乱象在处方药管理领域有所延伸，没有处方、超量购买都能够绕行监管达成医保结算，相关的管理规定如同不存在一般。
非医保商品如何被“洗”成医保药？
人民群众的“看病钱”“救命钱”是医保基金，串换药品属于骗保行为，虚假结算属于骗保行为，冒名刷卡属于骗保行为，然而在记者暗访的数家门店，这般行为屡次出现。
记者在湖南衡阳市的老百姓健康药房（工学院店），购买鱼油时提出能否刷医保卡，店员当场直言，可以用别的药品来替代，但不会提供小票，记者进一步追问，是否会拿高血压用药之类的来代替，店员作出解释，明确表示肯定不能拿处方药，因为做处方药会等着别人来查，像高血压药、心脑血管方面的药，必须开具处方才能够操作。
于衡阳市老百姓健康药房（天恩店），店员把一盒带有“蓝帽子”标识的益生菌，串换成心脑康胶囊等药品来做医保刷卡这事，还安慰记者不会导致留下异常记录。“唯有急性的那些药是不能刷的，我都不会留存单子的……”她还讲出，常常给他人串刷，“性别要相符，男的和女的所用药不得混合着去替，不然系统会核查”。
为了应对月底要进行的盘点，以及系统所设置的限额等一系列问题，这家药店竟然还采用了跨日补单这种方式，以及异地代刷这种做法，还有异店结算这种行为等，继续开展违规交易。
于湖南邵阳市老百姓大药房水映名城店处，记者于夜间之时购买护肤品以及零食，店员称今晚并无单子，商品能够先行拿走，待第二天发送医保截图。“到那个时候我若有单子，你仅仅需直接通过微信发送码过来以供扫描一下便可以了。”。
同样是在怀化市，记者于老百姓怀仁药房公园店，选购了保健品，还挑选了防晒霜以及湿巾，店员让记者添加微信，告知记者要回去把医保码截图发给她，还说“明天给你‘做单’”。所谓的“做单”，意思就是把非医保商品“换一换，改成是药品单子，随后再从医保卡里扣钱”。因为“月底要进行盘点”，店员承诺“下个月1号会统一进行补录”。第二天，店员便主动联系记者，声称有一笔200元的单子，能够先刷防晒霜。
记者于衡阳市御康堂大药房白金汉宫店，以刷医保的方式购买了一瓶带有“蓝帽子”标识的氨糖钙片，然而，由于该店处于月底结算阶段，店员遂打电话给另一家药店帮忙代为刷卡结算，最终记者拿到的乃是益民大药房出具的医保结算凭证。
更为隐蔽的情况是，存在挂靠医疗机构来进行虚假结算的行为。记者于怀化市益丰大药房市民广场店，用医保卡购买了薇诺娜爽肤水，之后查询医保结算记录时发现，结算机构并非这家益丰大药房，而是“鹤城迎丰正德门诊部”！
业内人物指出，存在这样一种可能性，即药店同民营门诊部构建合作关系，将药店范畴内非医保的消费，归属到门诊部的诊疗以及药品收费项目当中，借助医疗机构的医保额度来进行结算，事情是这样的。
串药背后的平账术：人为调整进销存数据
销售的物品是化妆品，还有保健品，然而系统却录入成医保药品，这样肯定会导致账实不相符。
记者做暗访的时候发现，为了把痕迹给掩盖起来，一些药店已经形成了一套成熟的“平账”套路，其操作方法主要是有两种，一种是借着虚报药品损耗、退货或者重复去使用已经核销的药品追溯码的方式，人为地去调整进销存数据，使得系统账面跟实物库存看上去好像达成一致了，另一种是自费购买该医保药品的交易不往医保系统里录入，利用这部分真实销售的药品库存以及追溯码去填补库存缺口。
国家医保局通报的多起案例印证了这些手法：
于2024年6月，医保部门于基金监管工作里发觉，一心堂旗下某些定点连锁门店存有串换药品的情况，存在超量开药的现象，为暂停医保结算的定点零售门店代为开展医保结算，药品购销存记录不相符，处方药销售不符合规范等问题。
就是这同一个月，有一家药店，它做出了这样的行为，将同一胶囊的追溯码，反复进行结算操作，次数多达300次，然而呢，入库的数量仅仅只有50盒。这家药店，是有着涉嫌重复使用同一药品追溯码，进而反复结算以此来套取医保基金的嫌疑的。
2025年7月间，参保人高某与上海某大药房宜山路店药师沈某勾结，沈某把其他顾客自费买的药品不出库，调入医保柜台平账，空刷家人医保卡套取资金，2025年8月间，又空刷家人医保卡套取资金，共套取资金7653.09元。
在南京中医药大学药事管理系副主任看来身为白庚亮的他指出，当下现有的监管主要是凭靠依托大数据筛查以及现场飞检的方式，重点去核查销量出现比采购量异常高的情况，高价药品呈现不合理增长等诸多疑点。从2025年7月开始起全面实行落地的“一物一码”追溯码已经能够做到实时预警同一盒药品出现重复扫码结算的问题，还有跨区域倒卖的问题。目前国家医保信息平台已经基本上覆盖了全部的定点机构，追溯码具备执法证据效力，监管效能在持续不断地得到提升。
为何屡禁不止？店员直言高提成驱动
尽管医保监管技术手段已经明显取得让人瞩目的提升，可是，为什么刷医保卡去购买并不是医保范围内商品的这种现象，仍然屡次制止，却一直无法杜绝呢，会持续存在呢？
记者在采访中发现，这主要来自于从业者的利益驱动。
近些年，大参林、上市连锁药店巨头老百姓、一心堂等的门店纷纷突破万家，零售药店迎来了“万店时代”。部分城市每平方公里药店超过10家，百米内就有5家，形成“三步一药店”的密集格局。
要到2025年的时候，连锁药店出现扩张的情况，再加上线上分流、成本高企以及政策调整等诸多存在的因素，使得线下门店的客流被稀释了，进而导致单店盈利能力出现下滑的状况。有店员向记者坦白地陈述：“药店在一个上午的时间里，进来了五个人，最终就收取了一百多块钱的费用。”。
营收出现下滑，这一情况对药店形成倒逼，使其要在利润结构方面去探寻出路，然而高提成这种状况，直接促使药店店员展开配合串换的行为。
一个曾在老百姓大药房，以及张仲景大药房呆过的员工，向记者透露说，表示有这么一种情况，保健品它单价很高，可是成本却又十分低，因此利润远远高于普通药品。并且，店员销售高毛利产品所获得的提成，也远远高于普药。店员会主动去推销高价格的保健品，还有高毛利的中成药，例如阿胶黄芪口服液这类，原因有两个，其一呢，是销售提成要比普通药品高很多，其二呢，是供应商会单独给予返利。对于成组、成盒进行推荐的情况，像复方阿胶等这样的品牌保健品，供应商会单独给店员或者门店发放红包，每卖出一组，返利金额在十块到二十块之间不等。
衡阳市御康堂大药房白金汉宫店张贴的标语
具有讽刺意味的是，有一部分连锁药店，它们虽张贴着写有“盗刷医保违法违规”字样的警示语，然而对于医保违规的处罚力度，好像还比不上会员积分，当记者提出不办理会员卡，把积分送给店员这个提议时，多家老百姓大药房的店员各个都马上拒绝了，有店员直接表示：“不可以这样做，到时候要是我们公司查到积分方面的问题，会把我们罚得很惨的。”。
专家建议“三管齐下”治理药店骗保
串换药品的行为，以物代药的举动，从本质上来说，乃是借助虚假手法去骗取医保基金。
4月1日正式施行，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》明确，其中定点医药机构将被依法处罚的行为包含，组织他人利用医保骗保购买药品，购买医用耗材后非法收购，非法销售，定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算，其他以欺诈，伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为等。
白庚亮剖析，连锁药店存有直营连锁这种模式，还存在特许加盟等不一样的连锁样式，当下药店连锁的主要模式是特许加盟，是归属加盟门店朝着总部上缴加盟费，总部给予品牌、系统、供应链以及管理标准，各个门店作为独立法人，进行独立核算，并且自负盈亏，总部对于各个门店的制约力是有限的，例如若是去以医保刷卡的违规行为来说，各个门店资金不经过总部账户，进销存系统能够独立去做一套，总部通过远程稽核是很难发觉异常的。
而且呢，处方审核常常只是浮于表面形式。记者在暗中调查的时候，去购买处方药，当时并没有提供任何处方，然而店员竟然能够直接开具出相应的“补气血”处方，甚者还借助虚假的身份证号完成了复方甘草片的购买行为。
南京中医药大学药事管理系的主任杨勇表明，不管是依照《处方药与非处方药分类管理办法(试行)》，还是依据《药品经营和使用质量监督管理办法》，又或者是按照《处方管理办法》，都清晰地规定零售药店“凭处方销售处方药”，而且药师承担着处方审核的责任。
针对上述那种混乱的现象，杨勇提出了这样的建议，其一呢，监管部门应当强化并且优化彼此之间的协同合作，从而推动进行科学合理的监管。医保方面的部门以及药监部门需要依据各自所具备的职能配置，着重加强节点性常规的跟踪检查以及飞行检查，还要构建企业诚信星级的制度安排。对于那些因为出现年年违规的情况而致使诚信星级处于较低水平的企业，在紧接着的下一年度要加大检查的频次，并且要把其诚信的等级和经营范围以及医保定点资格相互关联起来呢。
二是对企业全程管控予以强化，要求药店内部构建起基于GSP以及医保定点管理要求的规范培训制度，同时还要建立违规处罚制度，并且形成能够进行追溯的记录，以此确保制度落地之后可以进行查询，可以进行追究。
其三是构建区域哨点机制，借助引入社会共治途径，促使群众以及第三方力量投身到监督之中，以此提升经营企业的合规水准，达成多方联动的治理态势。(完)。
